Маммография представляет собой специализированный рентгенологический метод визуализации, предназначенный для детального исследования тканей молочной железы с применением минимальных доз ионизирующего излучения. Основная парадигма маммографии — обнаружение патологических изменений молочной железы на доклинической стадии, когда опухоль еще не достигла размеров, способных вызвать субъективные ощущения у женщины. Метод применяется как в скрининговых программах для обследования внешне здоровой популяции, так и в диагностическом режиме при наличии клинических симптомов или жалоб.
Преимущество раннего выявления рака молочной железы невозможно переоценить. Опухоли, обнаруженные на ранних стадиях, имеют значительно лучший прогноз в отношении выживаемости и позволяют проводить органосохраняющее лечение. Именно развитие маммографии и популяризация скрининговых программ привели к существенному снижению смертности от рака молочной железы в развитых странах за последние десятилетия. Сегодня у нас в гостях специалисты медицинского цента mega-clinic.ru во Владикавказе, которые расскажут нам подробнее о маммографии.
Анатомическое строение молочной железы и его значение для диагностики
Молочная железа имеет сложную архитектонику, состоящую из функциональных единиц — долек, объединенных в доли. Каждая долька содержит ацинусы, продуцирующие молоко, и дренируется специализированными млечными протоками. Эта железистая паренхима погружена в матрикс из жировой и соединительной ткани, обеспечивающей механическую поддержку и питание органа.
С возрастом и под влиянием гормональных факторов соотношение между железистой и жировой тканью изменяется. У молодых женщин преобладает железистая ткань, обладающая высокой рентгенологической плотностью. У женщин в постменопаузе железистая ткань замещается на жировую, что улучшает контрастность при маммографии, но может затруднить выявление небольших образований у молодых пациенток с плотной грудью.
В пределах этой сложной структуры могут формироваться различные патологические образования: кисты, представляющие собой жидкостные полости; фиброаденомы — доброкачественные опухоли; карциномы; а также микрокальцинаты — микроскопические отложения кальция. Последние являются особенно значимыми признаками, так как определенные типы и морфология кальцинатов могут указывать на малигнизацию еще при размерах образования менее одного миллиметра.
Физические принципы и технические основы маммографии
Маммография базируется на дифференциальном поглощении рентгеновского излучения тканями с различной плотностью. Жировая ткань пропускает большую часть излучения, создавая темные участки на изображении. Железистая ткань и кальцинаты, напротив, хорошо поглощают излучение, появляясь светлыми.
Первичные маммографические системы использовали пленку, требующую химической обработки. Современный стандарт — цифровая маммография, где датчик регистрирует излучение в электронном виде. Это обеспечивает несколько преимуществ: изображение сразу становится доступным для анализа, возможны дополнительная обработка и увеличение, легче осуществляется хранение и передача данных, а главное — цифровые системы позволяют снизить необходимую дозу облучения при улучшении качества снимка.
Компрессия молочной железы во время исследования — неотъемлемая часть методики. Сжатие изображаемой железы между компрессионной пластиной и детекторной платформой выполняет несколько функций: выпрямляет ткань, уменьшая ее толщину, что позволяет снизить дозу облучения; улучшает контрастность, делая мелкие детали более заметными; обеспечивает неподвижность органа, предотвращая смазывание изображения.
Разновидности маммографии и их клиническое применение
Скрининговая маммография предназначена для обследования женщин без клинических проявлений заболевания в целях выявления ранних опухолей. Скрининговые программы основаны на возрастных и факторных рекомендациях, каждая железа изучается в двух стандартных проекциях. Приоритет скрининга — чувствительность метода, то есть способность не пропустить опухоль.
Диагностическая маммография выполняется у пациенток с клинической симптоматикой — пальпируемым уплотнением, болью, выделениями из соска, асимметрией или деформацией. В этих случаях протокол может быть расширен — добавляются специальные проекции, микрофокусные увеличения для детального изучения интересующей зоны, уточняющие снимки. Приоритет здесь — специфичность, то есть точное определение характера уже выявленного образования.
Томосинтез молочной железы — принципиально новое развитие маммографии. Аппарат выполняет серию рентгеновских снимков под различными углами наклона трубки (обычно в диапазоне 15 градусов). Компьютерная обработка этих проекций позволяет реконструировать толстые слои молочной железы, создавая по сути трехмерное изображение.
Основное преимущество томосинтеза — исключение наложения структур. При традиционной двумерной маммографии множество нормальных анатомических структур проецируются друг на друга, иногда создавая мнимые тени, напоминающие образования. Томосинтез позволяет четко разделить слои, точнее оценить размер, форму, контуры образования, его взаимоотношение с окружающей тканью. Это особенно ценно при плотной железистой ткани, где достоверность обнаружения мелких образований при традиционной маммографии снижена.
Показания к маммографическому исследованию
Скрининговые показания определяются национальными или региональными рекомендациями. В большинстве развитых стран женщинам без факторов риска предлагается начать регулярный скрининг в возрасте 40-50 лет с интервалом 1-2 года. Женщины с высоким риском — носительницы мутаций BRCA1/2, с семейным анамнезом рака молочной железы, с предыдущими доброкачественными заболеваниями груди — нуждаются в более раннем начале наблюдения и более частых обследованиях.
Диагностические показания включают:
-
пальпируемые уплотнения в ткани молочной железы
-
болевые ощущения, локализованные в определенном отделе железы
-
деформация контура груди, втяжение кожи
-
втяжение соска или деформация сосково-ареолярной области
-
спонтанные или провоцируемые выделения из соска, особенно кровянистого, серозного или гнойного характера
-
асимметрия размеров желез
-
отек кожи с симптомом «апельсинной корки»
Также показана маммография у пациенток с воспалительными процессами в молочной железе (мастит, абсцесс), при наличии рубцовых деформаций после предыдущих операций, для контроля после лучевой или химиотерапии по поводу рака молочной железы.
Противопоказания и ограничения маммографии
Абсолютное противопоказание — беременность. Несмотря на низкую дозу облучения, воздействие на развивающийся плод считается нежелательным. При наличии срочных показаний в период беременности предпочтение отдается ультразвуковому исследованию.
Лактация не является абсолютным противопоказанием, однако обследование зачастую откладывают до прекращения кормления. Если исследование проводится во время лактации, молочная железа максимально наполнена, что может затруднить интерпретацию. В критических ситуациях исследование может быть выполнено после сцеживания или прекращения одного цикла кормления.
Относительные противопоказания включают активный воспалительный процесс в молочной железе (острый мастит, абсцесс), при котором исследование лучше отложить до разрешения острого процесса. Выраженная болезненность груди, особенно если она препятствует необходимой компрессии, требует переноса исследования на более благоприятный период менструального цикла.
Вопрос лучевой нагрузки часто вызывает тревогу у пациенток. Важно подчеркнуть, что доза облучения при маммографии крайне низкая, в среднем эквивалентная естественному радиационному фону примерно за 1-2 месяца. Оборудование проходит регулярную проверку и калибровку. При соблюдении рекомендованных интервалов скрининга риск, связанный с облучением, многократно меньше, чем риск пропуска ранней карциномы.
Подготовка к маммографическому исследованию
Оптимальный период для проведения маммографии — первые две недели менструального цикла, когда молочная железа наименее отечна и болезненна. На этом этапе цикла сама железа мягче, лучше переносится компрессия, изображение получается более информативным.
Перед исследованием категорически не рекомендуется наносить на кожу груди, подмышечных областей, спины дезодоранты, антиперспиранты, кремы, пудры или тальк. Частицы этих средств содержат соли алюминия или другие соединения с высокой радиопacity, создающие артефакты, которые могут имитировать микрокальцинаты и привести к ложноположительным заключениям.
Крайне важно взять с собой все предыдущие маммограммы, диски, письменные заключения, а также результаты других исследований — УЗИ, МРТ, выписки из других учреждений. Сравнительная оценка в динамике существенно повышает точность интерпретации. Рентгенолог может выявить изменения, произошедшие с момента предыдущего исследования, что критически важно для различия процессов, подозрительных на малигнизацию.
Техника проведения и ощущения пациентки
Исследование проводится женщиной, стоящей или сидящей перед аппаратом маммографии. Техник поочередно размещает каждую молочную железу на детекторной платформе и прижимает ее прозрачной пластиной с силой, необходимой для оптимального качества снимка. Обычно каждая железа исследуется в двух проекциях: краниокаудальной (головка-стопы) и медиолатеральной-косой (косая медиолатеральная).
Компрессия, как правило, вызывает чувство давления, распирания, а у некоторых пациенток — кратковременную болезненность. Длительность компрессии обычно составляет 2-3 секунды на каждой проекции. После экспозиции пластина немедленно убирается, и дискомфорт быстро проходит.
Целесообразно информировать пациентку о необходимости компрессии еще до исследования. Для некоторых женщин с особенно болезненными железами возможна легкая спазмолитическая премедикация или применение обезболивающих кремов. При непереносимости пациентка может попросить технолога ослабить компрессию или прервать исследование для коррекции позиции.
Длительность всей процедуры обычно не превышает 10-15 минут. Результаты становятся доступны через несколько часов или в течение дня при цифровой системе.
Маммография в комплексной диагностике
Маммография и УЗИ молочных желез — методы, основанные на различных физических принципах, и они дополняют друг друга. Маммография превосходна в выявлении микрокальцинатов и архитектурных деформаций, микрокарциномы, специфических признаков рака. УЗИ более чувствительно в выявлении кистозных образований, дает информацию о кровотоке в образовании (допплеровское исследование), позволяет лучше дифференцировать кисты от солидных опухолей в плотной ткани.
МРТ молочных желез — наиболее чувствительный метод для выявления инвазивного рака, но менее специфичен для доброкачественных изменений. Применяется при высоком риске (носительство BRCA-мутаций), при предыдущих диагнозах рака для исключения мультифокальности, при оценке ответа опухоли на неоадъювантную терапию, при имплантатах в молочную железу.
Эффективный скрининговый подход часто использует слоистую стратегию: маммография как первичный метод, уточнение УЗИ при необходимости, МРТ в специальных ситуациях.
Маммография: методология маммографического скрининга
Маммография остается критической компонентой современной стратегии борьбы с раком молочной железы. Комбинация обычной цифровой маммографии, томосинтеза, ультразвукового исследования и, при необходимости, МРТ обеспечивает высокую чувствительность и специфичность диагностики. Страхи пациенток перед исследованием часто основаны на неправильном понимании рисков и преимуществ. Кратковременный дискомфорт от компрессии и минимальная доза облучения несопоставимы с теми преимуществами, которые дает раннее выявление рака на стадии, когда органосохраняющее лечение еще возможно, а прогноз благоприятен.
